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Die Mammographie (Teil 3)

schlumpfinchen 21 Apr, 2018 10:00

Einstelltechnik, Digitale Mammographie,Ergänzende Verfahren, BI-RADS-Klassifikation und ACR-Dichteindex,

Kapitel 4 Einstelltechnik

4.1. Patientenvorbereitung

  • Anamnese, Inspektion und Palpation durch den Arzt.
  • Oberkörper entkleiden, Ohrringe und Halskette entfernen.
  • Ausschluss einer Schwangerschaft. Gonadenschutz anlegen.
  • Wichtig ist, dass die Patienten keine Cremes, Puder oder Deodorants vor der Untersuchung benutzt. Es kann sonst Vortäuschungen von Befunden kommen.

4.2. Standardaufnahmen

Die Mindestanforderung für die Mammographie ist laut Bundesärztekammer eine Darstellung der Mamma in zwei Ebenen.

Alle Abschnitte der Brustdrüse müssen in beiden Ebenen abgebildet sein. Sollte dies in den Standardaufnahmen nicht möglich sein, so muss der Arzt Zusatzaufnahmen anordnen.

Eine korrekte Lagerung der Brust ist äußerst wichtig. Wenn nicht die ganze Brust abgebildet wird oder wenn Bereiche der Brust verdeckt sind,kann die gesamte Diagnose falsch sein. Bei einer korrekten und genauenLagerung ist es auch leichter, eine gute Kompression zu erreichen.

Sie sollten die Patienten grundsätzlich über denAblauf der Untersuchung informieren. ErklärenSie, warum eine Kompression der Brust erfolgtund dass diese eventuell unangenehm sein könnte. Beobachten Sie die Patientin während der Untersuchungsdauer.

Standardaufnahmen sind die

  • A. Mediolateral-oblique Schrägaufnahme (MLO)
  • B. Kranio-kaudale Aufnahme

A. Mediolateral-oblique Schrägaufnahme (MLO)

Der Gerätearm der mediolateralen-oblique (MLO) Aufnahme ist 45° gekippt. Strahlengang und Winkeleinstellung

Ziel dieser Aufnahme ist die Darstellung des gesamten Drüsenkörpers, insbesondere des thoraxwandnahen Gewebes, des axillären Ausläufers des M. pectoralis und der Inframammärfalte (untere Umschlagfalte).

Patientenpositionierung
Der Gerätearm der mediolateralen-oblique (MLO) Aufnahme ist 45° gekippt. Der Strahlengang führt von medial oben in einem Winkel von ca. 45° nach lateral unten. Die Winkeleinstellung orientiert sich am Verlauf des M. pectoralis. Bei schlanken Patientinnen verläuft er steiler.

Patientenpositionierung bei der MLO-Aufnahme

  • Die Patientin steht in einem Winkel von 45° zum Gerät.
  • Der laterale Rand des M. pectoralis verläuft parallel zum Auflagetisch.
  • Der Auflagetisch wird auf Höhe der Axilla gebracht, beide Schultern sind auf gleicher Ebene.
  • Der Oberarm der Patientin liegt horizontal und entspannt auf dem Kassettenhalter oder Detektor.
  • Die Brust wird stark angehoben und nach vorne von der Brustwand weg, in Richtung Mamille gezogen.
  • Durch leichten Druck auf den Oberarmkopf entspannt sich die Schulter der Patientin.
  • Die Längsseite der Kompressionsplatte liegt eng am Sternum an.
  • Die obere Ecke der Kompressionsplatte wird in die Vertiefung zwischen Sternum und Klavikel positioniert.
  • Die linke Hand fixiert die Brustoberseite, während der Daumen aus dem Daumengrundgelenk heraus die Inframammärfalte ausstreicht.
  • Die Kompression erfolgt unter Zug.
  • Das Brustgewebe wird gut entfaltet.
  • Die Patientin hält die kontralaterale Brust aus dem Strahlengang

Qualitätskriterien für eine optimal positionierte MLO-Schrägaufnahme sind:

  • Der Pektoralismuskel soll mindestens bis auf Höhe der Mammille im Bild miterfasst sein.
  • Er soll mit einem 20˚ Winkel abgebildet sein.
  • Kaudal soll die Inframammärfalte gerade noch abgebildet sein.
  • Das Drüsengewebe soll gut aufgespreizt sein.

B. Kranio-kaudale Aufnahme

Ziel dieser Einstellung ist vor allem die Darstellung des medialen Brustgewebes, aber auch der laterale Anteil sollte zur Abbildung kommen.

Patientenpositionierung

  • Die Patientin steht aufrecht, 10° nach medial gedreht und ca. 5 cm vom Aufnahmetisch entfernt, damit sie sich später ein wenig nach vorne ins Gerät lehnen kann.
  • Der Kopf schaut zur Gegenseite.
  • Die Schulter ist locker, nicht nach oben gezogen, der Arm liegt entspannt auf dem Bauch.
  • Die MTRA steht medial zur Patientin.
  • Die Brust der Patientin, somit auch die inframammäre Umschlagfalte, wird bis zur Grenze der natürlichen Beweglichkeit (ca. 2 cm) angehoben.
  • Der Aufnahmetisch wird darunter positioniert.
  • Die gedachte mittlere Längsachse der Brust bildet einen rechten Winkel zur Thoraxwand.
  • Die Brust wird nach vorne von der Brustwand weg, leicht nach lateral gezogen.
  • Das Brustdrüsengewebe ist gut aufgespreizt und wird unter Zug komprimiert.

Das linkes Bild zeigt die Geräteposition bei der kranio-kaudalen Aufnahme (0˚). - Das mittlere Bild zeigt den Strahlengang und das rechte Bild die Patientenpositionierung bei der kranio-kaudalen Aufnahme

Qualitätskriterien für eine optimal positionierte kranio-kaudale Aufnahme:

  • Das gesamte Brustparenchym soll auf der Aufnahme abgebildet werden.
  • Das dem Brustmuskel nächstgelegene Fettgewebe soll als ein dunkler Rand abgebildet werden und dahinter soll der Pektoralismuskel erkennbarsein.
  • Die Mamille ist im Profil abzubilden.

Zusatz-Aufnahmem

Als Zusatzaufnahmen gibt es noch die 90˚ seitliche Projektion, die entweder medio-lateral oder latero-medial angefertigt wird. Weitere Zusatzaufnahmen sind die Kleopatra-Aufnahme und die Cleavage-Aufnahme.

Bei der Zentralprojektion wird das abgebildete Objekt im Bild vergrößert dargestellt. Jede Röntgenaufnahme ist somit eine Vergrößerungsaufnahme. Das Objekt wird umso mehr vergrößert, je weiter es von der Bildebene entfernt ist. Diese Erscheinung beruht auf der Divergenz der Röntgenstrahlung.

Vergrößerungsaufnahmen (bei analoger Mammographie)

Wenn die Standardaufnahmen verdächtige Strukturen dargestellt haben, kommt die Vergrößerungstechnik zum Einsatz. Diese Strukturen können durch die Vergrößerung genauer betrachtet werden.

Durch die Vergrößerung des Objekt-Film-Abstandes auf etwa 30 cm wird eine direkte vergrößerte Darstellung des Mammagewebes erzielt.

Aus geometrischen Gründen steigt dabei die Unschärfe. Deshalb wird ein Feinstfokus mit einem Nennwert von 0,1 mm verwendet.

Der geringere Fokus-Objekt- Abstand führt zu einer gesteigerten Strahlenbelastung. Dies wird dadurch ausgeglichen, dass bei der Vergrößerungsmammographie kein Streustrahlenraster eingesetzt wird.

In der digitalen Mammographie findet die Vergrößerungstechnik keine Anwendung, weil die Bilder digital mit dem Computer vergrößert werden können.


Kapitel 5 Digitale Mammographie

Die Digitale Mammographie

Die Untersuchung wird wie eine konventionelle Mammographie mit Röntgenstrahlen durchgeführt. Es erfolgt aber keine Belichtung auf Film, sondern eine digitale Umwandlung. Man unterscheidet hierbei:

  • A. Speicherfolienmammographie – (CR-Mammographie)
  • B. Digitale Vollfeld Mammographie

A. Speicherfolienmammographie

Schematische Darstellung
1. der unbelichteten Lumineszensfolie,
2. der Entstehung des latenden Bildes,
3. des Auslesevorgangs und
4. des Löschvorganges
  • Bei der Speicherfolienmammographie werden Folien genutzt, die eine bestimmte Eigenschaft der Röntgenstrahlen ausnutzen:
  • Sie können in Halbleiterkristallen Elektronen auf höhere Energieebenen heben.
  • In geeignetem Material wird so das Abbild, ähnlich wie bei einem Röntgenbild, bis zum Auslesen mit einem Laserstrahl konserviert.
  • Der Vorteil: Die Halbleiterkristall-Folien können bis zu 40.000 mal ausgelesen werden.
  • Das Speicherfoliensystem kann an jeder konventionellen anologen Mammographie-Einrichtung mit einer Laser-Auslesehardware-Einheit (Imager) eingesetzt werden.

B. Digitale Vollfeld Mammographie

Bei der Digitalen Vollfeld-Mammographie erfolgt die Umwandlung noch einfacher, nämlich über eine Detektorplatte. Die Daten werden also sofort digital gespeichert.

Man unterscheidet:

  • a. Flat-Panel-Geräte und
  • b: Slot-Scan-Geräte:

a. Flat-Panel-Systeme

Bei dem Flat-Panel-System werdendie Röntgenquanten zunächstvon einem Cäsium-Jodid-Szintillator absorbiert und in Licht konvertiert.Die nadelähnliche Struktur und parallele Anordnung der CsJ-Kristalle minimiert die Streuung und bietet einen hohen Wirkungsgrad in der Ausbeute der Röntgenquanten. Eine Matrix von Photodioden, die auf eine Siliziumplatte aufgebracht sind, erfasst das Licht und wandelt es in elektrische Ladung um. Jede Photodiode stellt ein Pixel dar. Die an jedem Pixel auftretende Ladung wird in digitale Daten umgewandelt und zu einem Bildprozessor weitergeleitet.

In Selen-Systemen wird die Röntgenstrahlung direkt in Ladungsverschiebungen in der Schicht aus amorphem Silizium umgewandelt, die zur Bildgebung ausgenutzt werden können.

Der Vollfelddetektor wird wie einFilm-Folien-System belichtet. Die Millionen Pixel werden simultan belichtet. Die amorphe Selentechnologie ermöglicht eine direkte Umwandlung der einfallenden Strahlung in elektronische Information. Die Ladungsverteilung wird mit Hilfe vonTransistoren (TFT) abgeleitet und dann digital gemessen.

b. Slot-Scan-Geräte

Bei Slot-Scan-Geräten wird die Brust mit einem schmalen, schlitzförmigen Detektor bogenförmig abgetastet. Da dabei nur der abgescannte Bereich belichtet werden soll, muss sich die Röntgenquelle gleichsinnig mit dem Detektor bewegen.

Auf ein Streustrahlenraster kann bei dieser Lösung verzichtet werden.

Übersichtsgraphik der Online-Systeme Darstellung der Funktion eines Slot-Scan-Gerätes Slot-Scan-Gerät

Nachbearbeitung digitaler Bilddaten

In der digitalen Mammographie wird die Bildgebung in drei Teilschritte aufgeteilt:

  • Bildaufnahme
  • Bildverarbeitung
  • Bildwiedergabe

Jeder dieser Teilschritte kann einzeln optimiert werden. Bei der Bildwiedergabe kann eine Nachbearbeitung (Post-Processing) durchgeführt werden. Wesentliche Schritte sind: ...

  • Segmentation (Aufteilung in Abschnitte)
  • Zooming
  • Inversion (Umkehrung Schwarz – Weiß)
  • Variation von Bildkontrast und Helligkeit
Beispiele für Zooming und Inversion (Schwarz-Weiß-Umkehrung)

Bei der Tomosynthese (Slot-Scan-Gerät) ist es möglich durch digitale Nachverarbeitung 3-D- Bilder herzustellen. Aus mehreren, leicht gegeneinander versetzten Mammographien lassen sich durch Rechenoperationen mit dem Computer Tiefeninformationengewinnen. Die Detektion von Mikrokalk und kleinen Karzinomen wird verbessert.


Kapitel 6 Ergänzende diagnostische Verfahren zu Untersuchung der Mamma

Dazu gehören folgende Verfahren:

  • Ultraschall
  • (Stereotaktische) Feinnadelbiopsie
  • Magnetresonanztomographie der Mamma
  • Galaktographie (Füllung der Milchgänge mit Röntgenkontrastmittel)

Kapitel 7 BI-RADS-Klassifikation und ACR-Dichteindex

Handhabungsempfehlungen des American College of Radiology

Die BI-RADS Klassifikation (Breast Imaging Reporting And Data System) ist eine Empfehlung des American College of Radiology unter anderem zur Vereinheitlichung mammographischer Befunde auf internationaler Ebene, was für die Festlegung des weiteren diagnostischen bzw. therapeutischen Vorgehen sehr hilfreich ist.

Daneben hat das American College of Radiology (ACR) vorgeschlagen, die Dichte der Brust anzugeben, um einen Anhalt für die zu erwartende Sensitivität (Aussageempfindlichkeit) der Mammographie zu haben:

  • ACR-Dichteindex 1: Involutionsbrust (altersbedingte Rückbildung des Drüsenkörpers der Brust und Ersatz durch Fettgewebe)
  • ACR-Dichteindex 2: fibroglanduläres Muster (ca. 25% Drüsenkörper, sonst Fettgewebe)
  • ACR-Dichteindex 3: heterogen dichter Drüsenkörper (ca. 75% Drüsenkörper, sonst Fettgewebe)
  • ACR-Dichteindex 4: extrem dichter Drüsenkörper (weiße Brust)

Je dichter der Drüsenköper(Dichtegrad 3 und 4) ist, umso mehr nimmt die Sensitivität der Mammographie ab, der Brustultraschall ist dann umso wichtiger und ein kürzeres Kontollintervall von etwa 1 Jahr ist notwendig.

ENDE



Quellenangaben zur Artikel-Serie Mammographie

Literatur:

  • Becht, Bittner, Ohmstede et.al, Lehrbuch der röntgendiagnostischen Einstelltechnik, 6. Auflage, 2008, Springer Verlag, Heidelberg
  • Feldmann, Hilde, Digitale Mammographie 2, MTA-Dialog, Dezember 2007
  • Fellner, F.A. et.al, Mammakarzinom, Radiopraxis, 1/2008
  • Goretzki, Günter, Medizinische Strahlenkunde, 2. Auflage, 2004, Urban & Fischer Verlag, München
  • Heinz, Otte, Mammadiagnostik für MTRA und Ärzte, 1. Auflage, 2002, Springer Verlag, Berlin
  • Heywang-Köbrunner, Sylvia, Bildgebende Mammadiagnostik, 1. Auflage, 1996, Thieme Verlag, Stuttgart
  • Hoxter, Schenz, Röntgenaufnahmetechnik (Siemens), 14. Auflage, 1991, Siemens Aktiengesellschaft, Berlin und München
  • Kleeberg, Anja, Mammographie auf einem Blick, MTA-Dialog, Oktober 2008
  • Laubenberger, Technik der medizinischen Radiologie, 6. Auflage, 1994, Deutsche Ärzte-Verlag, Köln
  • Nowak, Hans-Peter, Kompendium der Röntgeneinstelltechnik, 2. Auflage, 2011, ixray GmbH, Rothenturm/Schweiz

Internet:


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Kommentare

Petra Salzmann vor 3 Jahre

Hallo, wie seht ihr das mit der IMF ?
Ich bin seit 2006 im Mammographiescreening tätig.
In letzter Zeit werden wir extrem wegen der Darstellung der IMF gedrillt. In der Regel bekomme ich die gut hin. Aber es gibt Frauen, wo es sehr schwer geht oder nahezu gar nicht( sehr schlanke Frauen mit hoch angesetzten Rippenbögen) Gibt es da noch Einstelltipps?

El Tarabily vor 2 Jahre

Sehr gut wäre aber schön Bilder mit eine Assistentin die das vor macht zu zeigen. Aber vielen Dank